先心病介入治疗：逢洞就堵不可取

　　本报记者 谭 嘉

　　我国每年约有20万名先心病患儿出生，年医疗费用高达130亿元。每年有超过万名患儿通过介入治疗恢复健康。

　　目前，卫生部指定中国医学科学院阜外心血管病医院作为卫生部心血管疾病（先心病介入）医疗质量控制中心，北京市心血管病介入治疗质量控制中心也设在该院。负责先心病介入医疗工作的中国医学科学院阜外心血管病医院放射科主任、介入治疗中心副主任蒋世良教授介绍说，目前，我国先心病介入治疗总成功率在92.3%~99.6%之间，并发症发生率在1.97%~4.45%之间，死亡率小于0.11%。先心病介入治疗以其创伤小、效果好、住院时间短、并发症少等优点在临床得到日益广泛的应用。

　　在今年7月1日开始实行的我国心血管病介入治疗病例直报中，（先心病）介入治疗是其中一项重要内容。这也再次引发了人们对先心病介入治疗规范化的关注。

　　“不能逢洞就堵”

　　蘑菇伞、带纤毛的弹簧钢圈、圆柱状的塞子……随着封堵器材类型的不断丰富和改进，介入治疗可以很好地完成心脏和大血管发育畸形的“查漏补缺”。但蒋世良也特别强调，先心病介入治疗必须严格把握适应症，“不能逢洞就堵”。

　　他举例说，在单纯的动脉导管未闭的治疗上，介入治疗已经基本替代外科手术，手术成功率一般都高于98%。但如果动脉导管未闭合并重度肺动脉高压，就应作进一步的详细检查。有些病例不宜采用介入治疗，需要服用降低肺动脉的药物。例如部分合并重度肺动脉高压的动脉导管未闭患者，肺动脉内的高压原本可以通过未闭合的漏洞“减压”。而通过介入技术实施封堵后，肺动脉压力“无处释放”，反而容易造成患者心内压力骤增而出现室颤、心脏骤停等症状。

　　蒋世良特别强调说，对小直径的房间隔缺损合并难以解释的重度肺动脉高压，也不能盲目封堵，必须仔细查找肺动脉高压的原因，酌情选择适当的治疗方法，否则单纯封堵必将造成这类病人病情恶化，甚至死亡。

　　蒋世良还说，对于只有超声心电图提示的细小动脉导管未闭，且心脏各房室不大的婴幼儿，如果听不到杂音，患儿无症状，可定期随访，不必急于介入治疗。因为患儿轻、血管较细，在介入治疗时易发生血管并发症，如形成血栓等。另外，婴幼儿治疗时常常需要全身麻醉，这也可能带来一定的潜在风险。因此，等这部分患儿长大之后再实施封堵，以提高成功率及降低并发症的发生率。

　　在房间隔缺损的治疗上，也要避免“逢洞就堵”的过度治疗倾向。蒋世良说，如果缺损边缘条件较好，有一定厚度，介入治疗基本可以替代外科手术。一枚小小的蘑菇伞就可以将缺损处填补得严丝合缝，但如果缺损直径较小，没有引起右心房室增大，就可以定期随访，不必急于放置封堵器。此外，患儿有的缺损伴随生长还可能自然愈合，无需治疗。如近1/4的小儿膜周部室间隔缺损可以自然闭合。

　　“放入心脏的蘑菇伞，要伴随孩子的一生。因此医生在放入之前一定要有明确的诊断和充分的理由，不要给患儿及其家庭造成不必要的经济和心理负担。”蒋世良说。

　　警惕严重晚期并发症

　　蒋世良提醒说，对先心病介入治疗的各种晚期并发症也需要提高警惕。

　　封堵器脱落就是最让医生和患者“烦心”的事。封堵器脱落大多数发生在术中，也有的术后回到病房后发生，但也可能在更晚的时间发生。国外有报道称，一名接受封堵术的患者在介入术后一年检查发现，脱落的蘑菇伞“顺流而下”掉到了左侧大腿的血管里。一旦出现封堵器脱落，需要将“逃逸”的封堵器及时取出，必要时需采取外科手术。

　　由于心脏处于持续跳动之中，如果蘑菇伞所处位置靠近心房边缘或升主动脉根部，长期的“跳动”也可能导致蘑菇伞边缘不断磨蚀心包组织和主动脉窦，最终造成医源性主动脉—心房“瘘”或心房壁破裂，引起心包积液、心脏压塞等严重并发症。这类并发症的发生概率一般低于0.1%，但不能放松警惕。

　　蒋世良说，他在临床中就遇到过这样的“稀有”病例。一名10岁的男孩因房间隔缺损接受封堵术后，恢复很顺利。但在术后1个半月时突然出现不明原因的胸痛、。超声心电图显示患儿出现心包积液，立刻实施心包引流术，12小时后患儿转危为安。

　　“这也对开展先心病介入治疗的医疗机构提出了要求。封堵器脱落后需要有‘圈套器’等器械将脱落的封堵器套住取出，无法取出或遇到其他紧急情况时，要有外科大夫‘救场’”。蒋世良说，个别患者出现封堵器脱落后，因当地技术条件有限无法取出，应尽快到上级医院实施外科手术。

　　蒋世良认为，手术时机的选择也十分重要。与介入部分属于紧急状况下的急诊处置不同，先天性介入治疗大多属于择期治疗。因此，医生应当选择病人身体状况良好时进行介入治疗。如果患者近期1个月内有或其他感染，则不宜急于进行介入治疗，否则有可能造成感染性心内膜炎严重并发症的潜在风险。术后要密切监测病人的各项生理指标，术后1、3、6、12、24个月都要进行定期复查。

　　介入治疗本身是一项复杂而精细的技术，“奇形怪状”的先天性心脏畸形更增加了操作难度。蒋世良指出，先心病介入医生不仅要对正常心脏血管结构及由于畸形引起的心脏结构、血液动力学的变化了如指掌，同时还要熟悉X线、超声心动图等心血管影像学知识。医生应当接受规范化培训后持证上岗，以提高临床诊疗水平，尽量避免并发症的发生。


　　链接

　　介入技术应用于先心病治疗始于上世纪80年代，最初使用球囊成形术治疗肺动脉瓣狭窄。随着介入治疗材料和工艺的不断进步，特别是Amplatzer封堵器的问世，介入技术逐渐用于治疗心脏房间隔缺损和动脉导管未闭。2000年以后，国产封堵器投入临床应用，使我国先心病介入治疗进入飞速发展期，治疗例数大幅上升。

　　据了解，先心病的介入治疗主要分为两类：一类是通过球囊扩张“拓宽”血管和瓣膜存在狭窄的地方，另一类是利用各种“塞子”来封堵不应该有的心脏间隔缺损和血管间的异常通道。在房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄四类最为常见的先心病治疗中，介入技术都能大显身手。

　　据不完全统计，目前我国大陆地区先心病介入治疗病例数每年在13000余例，大陆地区120多家医院都能够开展先心病介入治疗。来自京、沪、穗等地18家大医疗中心的统计数据显示，截至2008年3月，18家大型医疗中心共完成先心病介入治疗36072例，其中动脉导管未闭达到10580例，房间隔缺损10059例，室间隔缺损9660例，肺动脉瓣成形术4886例。此外，介入技术还被用于肺动静脉瘘、冠状动脉瘘、主动脉窦瘤破裂及主动脉缩窄等先天性心血管畸形的治疗。