心律失常介入治疗：不该做的别做

　　本报记者 谭 嘉

　　心血管疾病介入治疗直报系统自今年7月1日起正式启动，心律失常介入治疗也是直报内容之一。卫生部心血管介入诊疗技术管理规范专家工作组组长、中华医学会心电生理和起搏分会候任主任委员、中国医学科学院阜外心血管病医院心内科主任张澍教授指出，加强心律失常介入治疗质量控制，强调严格掌握适应症、规范操作流程，是推动该领域专业技术规范化发展的重要推手。

　　部分医院对适应症的把握不当

　　据专家介绍，心律失常主要分为心动过快和心动过慢两大类，前者的介入治疗主要是经导管射频消融，也就是从外周血管将心导管插入心腔，通过对心腔内多个部位进行电生理检查，以确定心动过速的起源点或关键部位，然后通过射频电流对这些部位进行消融。这一治疗方式自1991年在我国临床应用以来，已经成为多种快速型心律失常的有效治疗方法。

　　对患有心动过缓的人，介入治疗主要是植入心脏起搏器，为患者心脏恢复正常搏动助一臂之力。植入的心脏起搏器能够发射一定频率的脉冲电流，通过导线电极传输到心房或心室肌，刺激局部的心肌细胞产生兴奋，进而导致整个心房和（或）心室的收缩，达到保持正常心跳的目的。心脏起搏器是国际公认有效而安全的心脏器械治疗方法，在我国应用也有相当长一段时间，在治疗心动过缓方面成效显著。近年来，在心力衰竭、心脏性猝死方面的应用也有较快发展。起搏器还能带除颤功能， 预防心脏性猝死，多个部位的同步化起搏还能有效治疗心力衰竭。

　　目前，在全国范围内有上千家医院、数千名医生正在开展心律失常的介入治疗，北京地区开展心律失常介入治疗的医院就有40多家。不久前，张澍参与了北京市心血管介入质量和改进中心的专家督察活动，在督察中发现部分医院存在着适应症把握不当的问题。

　　张澍提出，在介入指征的把握上，应当结合患者心脏功能、全身状况、有无合并症、心理状况、经济状态等因素进行综合考虑，而不是一发现心动过速就进行射频消融，心动过缓就植入起搏器。只有当患者出现心动过速、房颤、房搏、部分室性心律失常反复发作，药物治疗无效时，可以选择射频消融；当患者心动过缓，达到50次/秒以下，出现停跳，并伴有临床症状时，才需要安装起搏器。伴有临床症状的心动过缓是指直接由于心率过于缓慢，供血不足而出现晕厥、近似晕厥、等症状。

　　张澍特别提示，射频消融介入治疗时，一定要严格把握治疗度，否则容易过犹不及，“有的患者做完射频消融后，因心跳过慢而需要安装起搏器。”

　　任何环节都不能出错

　　心律失常介入治疗有可能出现各种并发症，如血管伤、血胸或、动脉栓塞、心脏穿孔、急性左心衰、麻醉意外等， 有些可能会很严重，甚至导致患者死亡。

　　据了解，在心律失常介入治疗术前，需要明确对患者的心脏疾病诊断，是否伴有器质性；对于植入心脏除颤器的患者，要明确治疗目的是为了一级预防，还是二级预防；医生对要标测或消融的心律失常也需要“心中有数”，是阵发性室上性心动过速、房性心动过速还是室性心动过速等。

　　张澍强调，医生必须高度警惕，严格按照操作规范行事，术前、术中、术后任何一个环节都不能掉以轻心，否则就可能出现“手术很漂亮，病人却死了”的结果。术前的充分准备、术中操作的血管途径和介入器械的选择、以何种操作能够达到最满意的手术效果、术后监护及用药以及严格的术后随访等内容，医生都应该了然于心，并告知患者。

　　张澍提出，术后的管理和随访也十分重要。以植入心脏起搏器为例，这个高度自动化的心脏脉冲发射器在为患者提供心脏频率支持的同时，也可能对患者造成不良影响。因此需要医生对患者进行严密追踪，长期随访，及时发现心脏起搏器给患者带来的各种影响，及时采取有效措施进行干预。

　　完善质控体系保证规范落实

　　“如何保证规范能落到实处，就需要质量控制体系来进行‘监控’。”张澍说，卫生部于2007年7月颁布《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，对开展该项医疗服务技术的机构和人员准入、培训基地资质认定以及医疗质量控制、评审和考核都提出了明确要求。作为规范的重要组成部分，质量控制是最后一环，也是最具实效的一环。

　　医院自身的质控体系首先要把住“第一关”。据张澍介绍，阜外医院较早制定了介入治疗流程规范，专门成立了介入治疗专家组，负责对从事心血管介入治疗的医生资质进行认定。医生必须接受一定时期的培训、并在上级医生指导下完成足够病例、手术并发症发生率不高于平均水平，才有资格进行独立的介入治疗。此外，专家委员会还组织对疑难病例、死亡病例进行讨论，当发现某医生介入治疗的死亡病例、并发症发生率升高时，要进行分析，必要时可暂停他的手术资格。

　　“司机上路前都学过交规，但上路后违规的依然不少。介入治疗规范也面临同样的问题。”张澍说，要保证规范得以切实执行，必须有严格的监控体系和措施。自今年7月1日起开始正式启用的全国心血管介入直报系统就是一个巨大的监测平台，能够及时发现、捕捉到“违规”信号，并发出警示。

　　作为心律失常直报系统的负责人，张澍介绍说，在直报系统中，每一例心律失常介入治疗的患者和术者的基本信息、手术的一般数据、植入医疗器械的基本情况、手术有无并发症、死亡病例等内容都需要及时上报。质控中心负责对上报数据进行统计、分析。当某医院或某医生的手术例数出现波动、死亡病例增多、并发症发生率升高时，质控中心就会及时发出警示。质控报告将书面形式告知医疗机构，必要时通知整改，并建议卫生行政部门进一步处理。征得卫生行政部门许可后，质控中心还将对外发布专业考核方案、质控指标和考核结果，“依靠公共媒体等非行政部门的力量来警示、监督开展介入治疗的医疗机构和医生。”

　　此外，质控中心还将定期去医院进行督察，核实病历、检查相关手术操作等，并组织专家组会议，及时修订完善相关管理流程，及时将代表国际先进水平的标准化操作流程、临床指南等融入相关管理规范之中。