年龄相关性白内障有哪些表现及如何诊断

临床中，根据混浊部位的不同，将年龄相关性白内障划分为三种类型：皮质性白内障、核性白内障以及后囊膜下混浊性白内障。尽管这些类型各有特点，但它们之间并没有严格的界限，只是代表了混浊部位的主导特征。其中，皮质性白内障最为常见，占比高达65％至70％；其次是核性白内障，约占25％至35％；后囊膜下混浊性白内障较为罕见，仅占5％。

皮质性白内障是年龄相关性白内障中最常见的类型之一。其特点是从周围浅皮质开始，逐渐扩展到中心，占据大部分皮质区域。根据临床表现和进展过程，皮质性白内障可分为初期、进展期、成熟期和过熟期四个阶段。

在初期，最早的变化是前后囊膜下出现透明水隙、辐轮排列或水泡。这些间隙或水泡主要是由于晶状体上皮细胞泵转移系统异常，导致晶状体内液体积聚。随着病情的发展，这些液体积聚使晶状体纤维呈放射状或板层分离。散瞳检查可见典型的辐轮状外观。随着病情的进展，这种辐轮状浊度会向深部扩展，最终完全替代晶状体的透明状态，标志着年龄相关性白内障进入进展阶段。

在进展期，晶状体纤维水肿和纤维间液体增加，导致晶状体膨胀和厚度增加，也称为膨胀期。这一阶段的主要症状是视力逐渐下降，伴有眩光和偶尔的单眼复视。由于部分皮层仍然透明，虹膜新月影投影试验呈阳性。

成熟期则表现为晶状体整体浑浊，裂纹灯检查只能看到有限深度的皮层，呈无结构的白色浑浊状态。虹膜新月影投影试验转为阴性。在组织学上，这一阶段的晶状体纤维经历了水肿、变性和膜破裂等病理过程。

过熟期是白内障发展的最后阶段。由于基质大部分液化，晶状体的内容减少，前囊膜失去原有的张力，呈现出松弛状态。这时可能会伴有虹膜震颤。在特殊情况下，晶状体的核心可能会穿破囊膜而脱落到前房或玻璃体腔。

核性白内障与核硬化并存，浊度从胚胎核开始，然后扩展到老年核。这个过程可能持续几个月、几年或更长时间。在核混浊的过程中，晶状体的颜色可能会发生变化。在早期阶段，少量的棕色素只在核区域积累，不影响视力。

年龄相关性白内障在不同阶段具有不同的表现和特点。对于患者而言，了解这些特点有助于及时发现并处理白内障问题。在白内障成熟之前进行囊外白内障摘除、超声乳化白内障吸除及人工晶状体植入术是恰当的治疗手段。当病情发展到过熟期或引发其他并发症时，手术可能是唯一的治疗手段。通过裂纹灯检查，我们可以清晰地看到光学截面上的浊度轮廓（如图4所示）。随着白内障的逐渐加重，晶状体核的颜色会随之变化，从浅浅的黄色调转变为棕褐或琥珀色。对于那些被称为迁延性核白内障的病例，特别是糖尿病患者，晶状体核最终可能会变成深黑色，形成所谓的黑白内障。值得注意的是，晶状体核的颜色与其硬度有着密切的关联。颜色越深，核的硬度越高，这在选择进行超声乳化手术时尤为重要。

从医疗手术的角度来看，对皮质和核白内障的识别具有重大意义。前者的晶状体核较小且较软，是最适合进行超声乳化白内障吸收的。而后者的核硬度需要特别考虑，对于初学者来说尤为重要。

随着晶状体核的硬化，其屈光指数也会逐渐增加，形成一种特殊的临床现象近视进行性增加。如果核硬化仅局限于胚胎核，而成年核不受影响，则会产生更独特的双屈光现象。即中心区域呈现高度近视，而外周区域则为远视，导致单眼复视的特殊视觉体验。

接下来要探讨的是囊膜下混浊性白内障。这种类型的白内障以囊膜下浅皮质的浊度为主要特征（如图5所示）。浊度主要位于后囊膜下，呈现棕色细颗粒状或浅杯泡状。有时，前囊膜下也会发生类似的变化。病变通常从后囊膜下的视轴区域开始，呈现出小片状浊度，与后囊膜之间没有明显的界限。在裂缝灯的检查下，有时会发现浊度区域附近的囊膜呈现出黄色、蓝色、绿色等多种颜色的反射，形成所谓的彩色闪光现象。由于病变离节点较近，即使病程早期或病变范围很小很轻，也会引起严重的视力障碍。

在临床实践中，经常会遇到视力与晶状体混浊程度不相符的情况。这时需要仔细检查，方可发现后囊膜混浊是主要原因。当囊膜下出现类似改变时，原本透明的囊膜区域会消失，可能进一步演变为前囊膜下白内障。这种类型的白内障多发生在60至80岁的人群中。但在晶状体完全混浊的成熟期或过熟期，前囊膜下的累积是一种并发现象，不应混淆。值得注意的是，囊膜下混浊性白内障在其他部位皮质和晶状体核保持透明的情况下，属于软核性白内障类型。因此从这个角度看，它是超声乳化手术的最佳适应证。

对于该疾病的诊断，可以根据患者的病史、临床表现以及临床检查体征来进行明确的判断。由于白内障流行病学调查中存在着不同的诊断标准，研究结果可能会存在很大的差异。为了确保研究数据的可比性和准确性，必须制定明确的诊断标准和规范的调查方法。在我国，白内障流行病学调查主要参照三个标准，其中之一便是世界卫生组织(WHO)的盲与低视力标准矫正视力。