1992南方航空阳朔空难（323航班空难调查）

在Xi的一堆废墟中寻找真相 一场空难，南航3943航班11.24阳朔空难调查始末。

1992年11月24日，一架隶属于中国南方航空公司的波音737-3YO客机在执行从广州白云机场(旧)飞往栖凤镇机场的CZ3943次航班时，于7时52分在桂林阳朔县土岭镇白屯桥村附近撞山，造成一级严重飞行事故。机上4名机组人员、4名乘务人员、133名乘客(均为赴桂林游客，其中广东69人、广西25人、天津14人、福建4人、辽宁3人、河北黑龙江2人、上海1人、加拿大1人、西班牙2人、台湾省9人、澳门1人)。

中国南方航空公司标志

由于坠机地点位于山区，救援工作受到一定影响。目前，武警桂林支队的官兵，桂林市和阳朔县的公安干警，桂林陆军学院的学生和人民 181中心医院的急救医护人员；中国人民 翻山越岭来到坠机现场。映入他们眼帘的是人间地狱的一幕(当地村民更先到达现场，我看到的是散落的钞票、名片、户口本、台湾省 美国居民卡。)飞机处于粉碎性解体状态，残骸和遇难者遗体混在过火的地面泥土和碎石中，难以辨认。据推测，因为猛烈的撞击，大部分飞机和遇难者的残骸被掩埋在坍塌的岩石中或被坠机引发的大火融化或干脆丢失了。大批武警官兵大规模搜寻飞机残骸和遇难者遗体，最终只找到一小部分飞机残骸，包括驾驶舱挡风玻璃、部分机身结构小碎片和部分发动机部件。遇难者遗体上也只发现一小部分碎肉和人体组织的混合物，包括一只手掌和一片毛茸茸的头皮。据一些参与现场搜索的官兵介绍，整个坠机现场惨不忍睹，很多人因为恶心把刚吃完的早餐吐了出来。

从坠机现场打捞上来的发动机零件残骸。

这起灾难性的飞行事故是中国民航涉及波音737最严重、最致命的事故(在全球涉及波音737的飞行事故中排名第五)，仅次于6.6 Xi ；西北航空公司2303航班的空难，造成160人死亡。所以全国震惊(更大的直接影响是1993年桂林旅游接待人数比1992年下降了13.4%)。

据《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》报道，由国务院牵头，民航总局、公安部、国家安全生产委员会、中华全国总工会、中国人民 总工会、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国民航总局、中国人民航空运输总公司、中国民航总局、中国广西壮族自治区人民 。桂林市 领导事故调查和善后工作。，根据《国际民航公约》附件13，调查组致函飞机制造所在国的国家运输安全委员会、FAA、波音公司(飞机制造商)和CFM国际航空发展公司(飞机发动机制造商)派代表和技术顾问到事故现场参与调查，并为调查提供技术支持。

我们厂长画的南航B-2523波音737-3YO的两个视图。

调查组到达桂林时，飞机的飞行数据记录器已被搜寻人员从现场找到(驾驶舱语音记录器位于被压得最严重的驾驶舱，根本找不到)，但损坏严重。原本坚硬的保护壳已经破碎，录音磁带断成几段，断口烧焦，桂林当地的技术手段无法解码。于是，数据记录仪被封存，由南航技术部送到广州进行解码(然后数据记录仪被送到美国进行解码)

据坠机现场调查，飞机撞击点海拔520米(现场气压370米)，坐标24 55 50 北纬110 26 52 东经。从撞击痕迹来看，飞机以近90的右坡度侧身撞山，机头朝向230 ~ 250，飞机在撞击中解体，碎片散落。

站在收集到的飞机残骸前的遇难者家属

这次坠机的不同寻常之处在于，按照一般情况，飞机坠毁，大部分尾翼保存完好。这也是为什么黑匣子要安装在尾翼减震器上的重要原因。没有找到这次空难中波音飞机的尾翼，也没有发现其他大型飞机残骸。从飞机撞山的山体和散落的碎片只有几百米来看，应该是留下了大块的碎片，现场更大的碎片只有一平方米(波音737-300客机更大起飞重量超过50吨，只收集到2吨碎片)。

当地村民收集的部分残骸。

在数据解码前，调查组在调查现场后，走访了飞机失事前轨道沿线十一个点的四十名目击者，但这些目击者对飞机失事前的情况描述不一，根本不能作为调查证据接受。

调查组随后调取了CZ3943航班上值班机组人员的简历(此举是为了查明机组人员是否造成了飞机失事的可能性)。

CZ3943航班的值班机长是周纪南，当时28岁。1985年7月毕业于民航飞行学院，1986年成为三叉戟副驾驶，1987年成为飞行员，1988年11月改装波音737-200，1990年改装波音737-300，1992年5月批准为波音7300。截至1992年11月22日，总共飞行了5327小时38分钟。他曾为查尔斯王子驾驶专机。访问中国，作为中国南方航空公司的机长。新飞机到美国，他为南航飞了多达35架波音737系列客机回广州。他是一个有前途的年轻船长。当时作为老师，他坐在飞机的右座，在左座监督飞机的运行。

当.的时候

值副驾驶为时年42岁的王文华，1991年8月毕业于民航飞行学院（由领航员转职），同年9月改装波音737-300和500型客机副驾驶，至1992年11月16日总飞行时长1117小时又7分钟。

第二机长时年41岁，1989年11月毕业于民航飞行学院，1990年7月改装波音737-200型客机，1992年6月被批准为波音737-300型和500型客机机长，截至1992年11月23日总飞行时长为2359小时又52分钟。

机械师时年59岁，为一级空中机械师，总飞行时长为18446小时。

第二机长和机械师坐在驾驶舱后部的折叠观察座上。

本厂长绘制的中国南方航空公司B-2523号波音737-3YO型客机细节1

本厂长绘制的中国南方航空公司B-2523号波音737-3YO型客机细节2

机组4人均持有效的飞机驾驶员/机械师执照和健康合格证。技术状况胜任本次航班、全体机组和乘务组8名成员在执飞本次航班前的身体状况也处在良好状态，飞行前72小时内没有生病就医、服药和饮酒的记录，调查组初步排除了机组/乘务组成员个人原因导致飞机失事的可能性。

接着，调查组调取了失事客机的机体以及引擎履历（此举是为了判断是否是飞机本身结构或者是引擎的原因导致的坠毁可能）。

这架民航注册编号为B-2523的波音737-3YO型客机1991年5月15日出厂，出场序号24913，5月27日由周继南驾驶飞抵广州白云机场南航主基地交付，至事发时机龄刚满1年零6个月，还是一架新机，总飞行时长4164小时又45分钟，总起落次数2700次，国籍登记证、适航证和无线电使用证均在有效期内。

南方航空B-2523号波音737-3YO生前遗照，FRANK SCHAEFER

调查组在调阅B-2523号机的维修记录时发现，该机从11月20日起右侧引擎的自动油门就出现反应迟钝的情况，虽然经过机务人员的检修，情况有一定程度的缓解，但未能彻底将故障排除。按道理说这也不是什么影响飞行的大问题，可以通过调节两侧引擎的推力来加以解决。所以调查组将这一条故障列为调查方向之一。

从气象部门提供的当天广州至桂林航路沿线的天气情况看当天航路上天气为层积云和高积云，云底高1500米，没有影响飞行的危险天气情况发生；桂林奇峰镇机场当天实测的气象数据为8/8层积云，云底高1900米，能见度大于10公里，没有降雨或者其他危险天气现象。调查组认为当天适合飞行，空中交通管制和通信导航设备运转都十分正常通畅。气候和导航通信原因导致事故的可能性也就被排除了。

根据公安部派下的调查组成员调取广州白云机场当天乘客和行李的安检记录、也基本排除了因暴力劫持、人为破坏以及爆炸物等因素导致事故的可能性。

悼念遇难亲友的家属，左边照片中的人疑似机长周继南

调查组在奇峰镇机场塔台调取CZ3943航班和奇峰镇塔台的空地通话记录，内容比较简单7时41分，CZ3943航班进入桂林奇峰镇机场管制范围并与塔台取得了联系。7时42分，机组向桂林空管报告将于13分钟后，也就是7时55分抵达奇峰镇机场。7时46分，机组报告飞机的飞行高度为4500米。7时50分，机组操纵飞机将高度下降至2400米。7时50分45秒，机组请求将飞行高度下降至2100米，并进入进场程序。塔台回复准许请求，机组于7时50分49秒回复塔台“收到”。这是南方航空CZ3943航班B-2523号机的机组和奇峰岭机场塔台间的通话，空地通话记录没有任何异常情况，机组语气平和，没有任何慌乱，证明截至空地对话结束之前，飞机的飞行姿态一直是正常的。

当飞行数据记录器被译码出来后（广州译码了一次，随后送到美国又由美国国家运输安全委员会和联邦航空局以及波音公司的技术部门各译码一次，结果基本一致）调查组发现右侧引擎的自动油门随动性不好，在自动油门接通的情况下不能随飞机姿态的改变而自动调节。其中有两次比较明显，之一次是从飞机从广州起飞后爬升到预定高度7000米改平后，右侧引擎油门仍停留在爬升状态的41°，低气压压气机（N1）转速保持92%不变，为了保持平飞姿态，自动驾驶仪将左侧引擎油门自动调节到慢车位，左侧引擎的N1转速也跟着下降到40%。第二次是当飞机临近奇峰镇机场下降高度到2200米改为平飞后，这时引擎推力应由慢车位往上推，但右侧引擎的油门没有动，仍处在8°慢车位，N1为35%，为保持平飞，左侧引擎油门自动从8°增加到41°，N1增加到88%以上。两次自动油门故障过程中引擎燃油流量、排气温度、振动值以及N1、N2转速的变化都是正常的，调查组由此排除了引擎本体的机械故障导致事故发生的可能。

CZ3943航班初始进近直到坠机阶段的操纵方式和参数变化如下

7时49分04秒，脱开垂直导航，高度截获信号亮，高度3200米，速度287节。

7时49分11秒，速度信号灯亮，高度3131米，速度288节。

7时49分48秒，高度截获信号亮，高度2682米，速度288节。

7时50分30秒，航向选择接通，操纵飞机的副驾驶王文华在方式控制面板上进行航向选择，此时高度2507米，航向307°。

7时50分43秒，高度截获信号亮，飞机从下降转入平飞，此时高度2448米，速度285节，航向307°，左、右引擎N1均为45%。

7时50分45秒，右侧引擎油门角度保持在下降时的8°，左、右引擎油门角度开始不一致。

7时51分08秒，高度保持信号亮，当时高度2204米，左侧引擎N1为68%，右侧引擎N1为35%。

7时51分32秒，航向选择信号亮，王文华又做了一次航向选择。此时高度保持2204米不变，速度284节，航向327°，右坡度22°，左侧引擎油门角度36°、N1为83%，右侧引擎油门角度8°，N1为35%。

7时51分48秒，驾驶盘超控信号亮，自动驾驶仪仍然在接通状态，右侧引擎油门在2秒内由8°变为41°与左侧引擎一致，两个引擎的N1都达到89%。

7时52分，升降舵角度突然从-4°变为+3.3°。高度从2204米急剧降到1297米，下降率超过每分钟4846.3米。更大表速达到412.5节！

7时52分4秒，飞行数据记录器工作停止（此时为飞机坠毁的时间）。

电脑模拟CZ3943航班的几个画面，黑暗驯兽师

根据飞行数据记录器的数据在模拟机上对事故进行复盘，调查组得出了三点原因分析

1、飞机从下降改为平飞之后，由于右侧引擎自动油门故障不能随动，仍保持在下降时的8°慢车位。为获得平飞推力，左侧引擎自动油门由8°增加到41°由于左、右引擎油门不一致，推力相差很多，，飞机随之向右偏转。

2、在此情况下自动驾驶仪控制副翼进行修正。左副翼逐渐上偏5°右副翼逐渐下偏至3.5°。按照该机型设计特点，副翼角度只能调到这个位置。，这不足以克服由于两台引擎推力不平衡所造成的向右偏转力距，，飞机继续以每秒1°~2°的滚转率向右增大坡度，并向右偏转。

3、当飞机继续向右滚转，坡度达到46°时，机组突然错误地向右压坡度。左副翼由上偏5°突然变为向下偏到11°。右副冀由下偏3~5°突然变为向上偏到13°，从而加速了飞机向右滚转，滚转率由每秒1°~2°变为每秒12°。到撞山前3秒钟时，飞机向右滚转168°，在几乎倒扣的姿态下，又有一次猛烈拉杆动作，加速了飞机俯冲。

到此，调查组得出了南方航空3943航班11.24阳朔空难的调查结论事故原因是飞机在下降过程中，出现右侧引擎油门不能随动，导致左、右引擎推力不平衡，飞机向右滚转时，机组没有及时发现和采取措施，后又处置错误，以致撞山失事。

本厂长绘制的中国南方航空公司B-2523号波音737-3YO型客机细节3

本厂长绘制的中国南方航空公司B-2523号波音737-3YO型客机细节4

，调查组出了三条事故教训和安全措施

1、从11月20日起，该机右发自动油门反应迟缓，虽经检修，但未能彻底排除，飞行中又重复出现。为认真接受教训，防止同类事故发生，除加强飞机检修，彻底排除故障外，一旦遇到这种故障，机务人员应通知机组不要使用自动油门；飞行中一旦遇到自动油门故障时，驾驶员应关闭自动油门，而改用人工操纵。

2、在右侧引擎自动油门故障后的一分多钟，引擎推力、飞机姿态变化都比较多，而机组没有及时采取措施，贻误了时机。广大飞行人员应牢记这次血的教训，自觉养成严格的飞行作风。每次飞行，精力要十分集中，不能做与飞行无关的事情，要随时注意仪表和飞机姿态的变化，不可过分依赖自动驾驶。一旦发生特殊情况，要沉着、冷静、准确地进行处理。搞好机组内部的合理分工，加强协作配合，防止顾此失彼，精力分散。

3、在飞机右坡度已经46°时，本应向左修正，而机组却突然向右操纵驾驶盘。，加速了飞机向右滚转。在飞机已呈倒飞状态时，又拉升降舵，致使飞机加速下冲，每个飞行人员，对现代化的新机型、现代化的电子设备，不仅要做到会操纵、会使用，还要弄懂弄通其工作原理及特征性能，技术上做到精益求精，不断提高特殊情况处置能力。

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B-2523号机性能数据

机型波音737-3YO

设计商波音飞机公司

乘员机组2人+载员149人（更大）

长度33.17米

翼展28.88米

高度11.13米

空重28120千克

更大起飞重量56472千克

更大商载14805千克

发动机两台CFM国际公司CFM-56-3C涡轮风扇发动机，单台推力89千牛

经济巡航飞行速度794千米每小时

更大载重航程4973千米

323航班空难调查 3943 空难事件