把握因果关系确定事故等级

　　在《事故等级认定应剔除间接损害后果》一文中,作者提出认定医疗事故等级应该剔除直接损害衍生的继发损害和法律法规应对鉴定时机作出明确规定的观点。笔者对后者无不同意见，这体现了法律法规的严谨并保证了鉴定时机有章可循。但对事故等级认定应剔除间接损害后果的观点有不同看法，愿与同行商榷。

　　医疗事故的直接损害与间接损害的说法不够严谨。《医疗事故处理条例》对医疗事故所下的定义是，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。其中，构成医疗事故一个重要的要件，是过失造成患者的人身损害，即患者的人身损害与过失存在因果关系。

　　直接与间接损害在法律上缘于财产的损害，将损害标的是否是现存利益而将损害分为直接与间接损害两类，但将此延伸至医疗事故人身损害显然并不合适。医疗事故中损害的是患者的身体健康甚至生命，都是患者的现存利益。这里只能区分医疗事故与过失的因果关联程度。具体到文章中的案例，笔者认为应当分清的是患者死亡与电子肠镜检查引发结肠穿孔过错的关联度。这才是赔偿和追究责任的依据。

　　在医疗事故处理中，要分清事故级别与事故责任的区别，并不一定是事故的级别越高，医院和医生的责任就越大。医疗事故成因复杂，过程多种多样，损害结果更是各不相同。可以这样说，任何一个损害结果都是多种因素促成的。如文章涉及案例患者的死亡,就是因电子肠镜检查过失造成肠穿孔，引发弥漫性、感染性休克、严重的院内感染以及患者本身严重、机体抵抗力极度低下等多种因素促成的。

　　《医疗事故处理条例》和配套文件《医疗事故分级标准》中对事故等级的评判标准，是按照损害结果的严重程度来确定的，损害结果越严重事故级别就越高。这符合我国关于事故分级的原则规定，交通事故、安全事故都是按此原则分级的，只是处理医疗事故时不能单依据医疗事故等级，更重要的还要看医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度和医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。这一点在《条例》第四十九条中有明确规定。

　　所以，在医疗事故鉴定结论中，不仅要作出事故等级的结论，更应明确医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系和医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。 笔者建议参照交通事故鉴定方法，在医疗事故鉴定结论中明确医方应承担责任的比例。

　　(作者单位四川省夹江县卫生执法监督大队 王锡宏)

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