医疗行为受制于谁？

　　做非做不可的手术

　　江苏省宜兴市第二人民医院 陈卫春

　　这是个敏感的话题，也是个古老的话题，可以理解为是对医学本质的认识问题。医学，是以人的疾病和健康为对象的科学。医学需要严谨的作风。医学之父古希腊著名医学家希波克拉底说过，医生有三大法宝语言、药物、手术刀。他还指出“病人的本能就是病人的医生，而医生是帮助本能的。”意思指病人的本能是防病治病中能力极大的医生，是主要的医生。实际上也是如此。没有了病人的自身免疫力，如，仅此一点，就没有人能治好。而医学院培养出来的医生，不论本领多大，都是“帮助病人本能的”，都是治病的协助者，副手而已。在患者恢复健康的过程中，医生能够做到的是“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”希氏治疗流行病的总方针是关于疾病可以做两件事情，一是有助于其治疗，二是至少不会造成伤害。这成为后来处理医患关系所依据的道德观的核心内容之一。

　　“在手术病人中发现有40%是没有必要做手术的”，这其实是一个干预过度或称治疗过度的问题。其提醒我们必须对医疗干预如何把握“适度”重新认识。

　　长期以来，多数学者认为，若非手术疗法能收到同样的效果，还是以非手术疗法为宜。人们应做那些非做不可的手术，而不要做那些你能做或想做的手术；不是我们能做什么，而是病人最需要什么。“手术是技术，非手术疗法是更高超的技术。”要做一个外科学家而不是手术匠，光会做漂亮的手术不行，还必须具有丰富的常识。

　　手术是一种有创的治病方法，对患者的利弊应在术前综合评估，应从患者的整体角度客观评价，而不应主观自大又只着眼在病灶局部。要做到这一点需要医生有高尚的医德和高超的医术，以及一流的合作团队。出现“在手术病人中有40%是没有必要做手术的”现象，原因多多，但最根本的因素与医生过分关注疾病本身而忽视患者整体，以自我为中心，对疾病、对整个机体的影响不能正确和辩证认识，过高估计疾病的危害和手术效果，过低估计人体的自身调节能力和手术对机体的损害，考虑的仅仅是手术能不能成功，漂亮不漂亮，而对手术对整个机体的影响、对患者的生存质量的影响考虑不多或根本不去考虑。在许多医疗机构出现过这样的事情手术非常成功，也非常漂亮，可是病人却因为不能耐受手术死掉了。

　　对一个外科医生来说，手术固然重要，但不是最重要的，更不是唯一重要的。因为执刀操作只是手术的一部分，手术适应证、术前准备、手术途径、手术部位外科解剖、手术步骤、术中并发意外的避免、术后处理等，都是应该学习的。操作技巧好虽然与手术的成功有关，但更重要的成功原因是诊断无误、手术适应证判断准确、手术方法选择得当等。要做到这些就需要学习正确的思维方法。思维方法的训练就是唯物辩证法的学习。正所谓刀在刀外，书在书外，战于非战，为于不为。做医生的在医疗活动中，时时都要从病人的利益出发，必须以病人利益为重，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，科学执行诊疗护理规范、操作常规，在业务上夯实基础理论、基本知识、基本技能，始终牢记并践行治疗疾病最理想的方案是最大的安全，最高的疗效，最小的负担。

　　循证医学所主张的随机对照试验是临床上某种治疗措施是否利大于弊最可靠的标准。“在手术病人中发现有40%是没有必要做手术的”结论，就是对手术治疗疾病利弊认识的进一步深入。笔者以为，这还只能说是在目前的认识水平下得出的阶段性结论，不可迷信，仅供参考。随着人类的进步、科学的发展、循证医学等的不断完善，对手术等在治疗疾病中的必要性和重要性的认识将更加接近真实，我们将拭目以待。