治肝癌的目标只有生存期吗

　　首都医科大学附属北京朝阳医院西区肝胆外科教授 孙文兵

　　如果医生缺乏足够的人文情怀，缺乏必要的自知和谦卑，稍有疏忽，手术这一“双刃剑”就会对患者产生无法挽回的伤害。在此背景下，思考生命意义、医学本质等哲学问题，并引领医学实践，具有重要的现实意义。

　　患者想要的 不单是生存期

　　患者寻求医学帮助的目的主要有三一是通过祛除疾病延长生存时间；二是祛病的，尽量不以降低或明显降低生存质量为代价，最大限度地维护其生命价值和尊严；三是医疗费用越低越好，不希望出现“一人治病，全家致贫”的情况。令人遗憾的是，在肝癌临床治疗中，医生关注更多的似乎只是患者的生存时间，而对其生存质量、医疗费用等重要问题重视不够。外科医生仍一如既往地钟情于开刀，切除肝癌已成为他们心中治疗肝癌的主要目的，甚至是唯一目的，似乎真的已忘记了“出发的目的”。

　　“以肝论治” 强于“以癌论治”

　　肝癌专科病房常有这样的现象三位右肝癌患者，性别相同，年龄相似，癌灶直径都是5cm左右，位置基本相同，而治疗方案却大相径庭。第一位以肝切除术主，第二位是以射频消融（RFA）为主，而第三位则施行肝脏移植术。其原因正是三位患者的肝功能储备有很大的不同。他们虽然长了类似的肝癌，但第一位患者肝功能储备好，可很好地耐受肝切除术，宜首选肝切除术；第二位虽有较明显的，但肝功能尚能较好代偿，加之家庭经济条件不富足，适合以RFA为主的微创治疗；第三位患者的肝硬化程度重，萎缩明显，伴有较重的门静脉高压症，食管胃底严重，发生破裂出血的可能性大，肝移植无疑是理想的治疗方案，既可以最大限度地清除癌灶，又能彻底地根除肝硬化等基础肝病，可收到“一石多鸟”之效。

　　上述案例道出了一个重要的现代肝癌治疗理念肝癌治疗的根本原则是最大限度地维护肝脏结构和功能，治疗决策应“以肝论治”，而不是“以癌论治”。这一理念的确立，也正是我国近十多年来RFA等微创治疗和肝移植术备受推崇，而肝切除术的应用范围愈加狭小的重要原因。

　　肝癌治疗 需保护免疫功能

　　肝癌初始或幼小阶段生长较慢，小肝癌时期通常较长；肝癌越大，发展速度越快。，肝癌在早期阶段较少发生转移，当癌灶直径＞5cm时，发生转移的机会明显增多。这主要缘于机体的免疫状态与肝癌免疫逃逸之间的力量对比。在肝癌早期，机体的免疫系统能够对肿瘤发挥较强的免疫抑制作用，而到了中、大肝癌阶段，机体免疫系统功能和肿瘤免疫耐受的力量对比发生了明显变化，肿瘤得以快速进展。由此推之，理想的肝癌治疗方案不但要能够完全消除肿瘤，还能够维护或促进机体免疫功能。相对而言，由于消融后的肿瘤组织留于原位，暴露于血液循环，可作为内源性肿瘤抗原，进一步激发抗肿瘤免疫应答反应，似乎对免疫功能的保护更为有力。

　　，医学既是科学的，还是艺术的，更是人文的。如何科学合理地统筹各种治疗手段，满足患者需求，是一个永无止境的科学命题。