隐患报告加固“协和”安全堤防

北京协和医院院长赵玉沛

　　怎样做到对各种不良医疗事件和安全隐患的有效防范，确保病人安全，确保医生“做对容易做错难”？2009年4月，北京协和医院出台《不良事件和病人安全隐患报告管理规定》，对可能因诊疗行为造成病人明显损伤后果的不良事件在规定时限内实行强制报告制度，对可能转化为不良事件的安全隐患实行自愿报告制度。所收集到的隐患信息只作系统流程改进用，不仅不作为对医疗过失差错当事人处罚的依据，还对积极上报医疗隐患的科室和个人在绩效考核中给予奖励。制度运行一年半以来，该院医务处病人安全办公室通过书面、网上、电话、传真等方式收到来自全院报告的不良事件达600多件，组织专家论证会50余次，作出系统改进50起，使医疗安全堤防更加牢固。

　　每一位医师都要充当急救员

　　2009年4月～7月，北京协和医院医务处病人安全办公室连续接到7起在放射检查或麻醉诱导过程中发生的严重过敏事件的报告。病人抢救成功了，但医务处组织专家进行专题讨论后认为，这些严重过敏反应事件绝不是偶发事件。国际上的统计数字表明，近年来全球发生严重过敏反应的病人数量均在明显增多，这就意味着严重过敏反应病人的抢救将由非常态变为常态。而各临床科室的抢救力量强弱不均，会成为病人安全的隐患。

　　为此，医院组织专家制定了《严重过敏反应抢救流程》，详细规定了病人发生药物过敏后可能出现的5种症状以及每种症状对应的处置办法。医院为严重过敏多发地的科室配置了抢救药物及设备，能力培训和演练成为每一位跨进医院大门的医师、准医师的必修课。