基本药物制度下一站：卫生室全覆盖

　　7月19日，国务院办公室、卫生部、财政部联合召开电视电话会议，专题部署落实国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》和《转发国家发展改革委财政部卫生部关于清理化解基层医疗卫生机构债务意见的通知》，确保基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革顺利推进。

　　在这次会议上最引人关注的是，国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在讲话中表示，2011年年底前村卫生室将全面实施基本药物制度。

　　这意味着到今年年底，基本药物制度工作将超额完成医改方案所规定的目标，覆盖除县级医院之外的所有基层医疗服务网络。对于正在进行的基层医改，这既是一次机遇，更是一场挑战。

　　■时间表首次确定

　　此前公布的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》，对基本药物制度覆盖村卫生室提出了原则性的意见，但并未给出具体实施要求。而在卫生部负责人历次的表态中，对于村卫生室实施基本药物制度也比较谨慎，主张“鼓励有条件地区开展”。

　　因此，孙志刚此次表示2011年年底为基本药物制度在村卫生室全面实施的期限，引起了广泛关注，外界将其视作中央为基本药物制度在村一级扩展确定的时间表。

　　实际上，随着基本药物制度在卫生院的实施，村卫生室受到的冲击已经越来越明显。在年初本报进行的百名乡村医生访谈中，大部分受访村医表示希望进入基本药物制度实施范围。

　　记者从卫生部药政司了解到，相关部门正在对全国村卫生室实施基本药物制度情况进行摸底调查。目前，重庆、四川、山东、陕西、云南等省、市已经开始将村卫生室全面纳入基本药物制度的实施范围。

　　“基本药物制度进村是从6月27日开始启动的，目前已经覆盖全市40个区、县1092个乡镇的10500多个村卫生室，涉及的乡村医生超过25万人。”重庆市卫生局相关负责人介绍说。

　　记者查阅重庆及其他几个省、市的实施文件发现，村卫生室实施基本药物制度的内容和路径大致相同，包括所有村卫生室必须全部配备和使用基本药物，零差率销售；通过乡村一体化管理，村卫生室所需基本药物由乡镇卫生院统一采购、统一配送等。

　　■难题仍是补偿

　　在乡村医生失去最为重要的药品收入之后，如何对他们进行合理的补偿，是基本药物制度进入村卫生室之后，政府面临的最大问题。

　　在7月19日的会议上，卫生部部长陈竺表示，要把村卫生室纳入基本药物制度实施范围，纳入新农合门诊统筹支付范围，完善补偿养老政策，强化县级卫生行政部门的统一管理，积极推进乡村一体化管理，建立科学合理的绩效考核机制，完善监管和控费机制，调动积极性，提高服务质量和效率，让每个乡村医生工作得有尊严、有希望、有保障。

　　纵观多个省、市的改革方案，补偿思路和中央出台的乡村医生队伍建设指导意见基本相同。一方面是加强政府对卫生室的定额补助，如四川由省财政每年对每个卫生室补助3000元，陕西各级财政每年共同对每个村卫生室补助不低于1万元等；另一方面是发放公共卫生补贴，要求能够由乡村医生提供的基本公共卫生服务尽可能安排给村卫生室。此外，乡村医生可以通过收取诊疗费用获得收入。

　　尽管从制度设计上来看，乡村医生可以获得相对稳定的收入，但从部分地区实际运行的状况来看，他们的态度并不积极。“在一些地区，政府补偿标准和此前的乡村医生的收入差距太大，而医疗业务收入基本可以忽略不计，因此乡村医生的收入下降还是比较大的，许多人并不满意。”一位曾经到先行试点地区调研的专家告诉记者。

　　■重庆的“直补”尝试

　　重庆最初的改革思路也是实行定额补贴，基本药物制度在村卫生室全面推行以后，由市财政兜底，保证每个乡村医生的年收入至少达到1万元。“但是我们开了好几次座谈会之后发现，乡村医生的积极性并不高。”重庆市卫生局相关负责人说，乡村医生的消极态度很可能造成改革的“休克”，为了保证改革的稳定，他们最终决定采用直补的方式。

　　所谓直补，就是“差多少补多少”。这位负责人告诉记者，乡村医生每次向卫生院报告药品采购计划之后，政府按照30%的加成率计算差价，对乡村医生进行补偿。

　　此前重庆市曾做过测算，对村卫生室的补偿总额大致为1.5个亿。“现在看来可能要超。”这位负责人分析说，1.5亿元是根据2009年的数据测算的，而在基本药物制度实施之后，村卫生室业务量肯定会随之增长，补偿金额也会相应上升。

　　在重庆市卫生局看来，直补的方式也是一种探索。在重庆的部分区、县，此前也尝试过购买服务、定额补偿等方式。“现在还不能确定到底哪种补偿方式更好，我们也一直在观察。”这位负责人表示，就目前的情况来看，直补对于鼓励基层人员的积极性还是有效果的。

　　不过，即使改革较为顺利的地区如重庆，也感受到财政补偿的。“重庆现有18个贫困县，自己的财政基本无力支撑改革，只能通过市级财政支持，我们希望中央能够通过转移支付或者以奖代补的形式予以支持。”重庆市卫生局相关负责人表示，在国务院关于乡村医生队伍建设的指导意见中已经体现了这个意思，希望配套的补偿政策能够尽快出台。

　　■改革刚刚开始

　　完成了基本药物制度在村卫生室的覆盖，仅仅是改革的开始。

　　记者了解到，现在重庆已经将加强监管放在首要位置，防止村卫生室通过分解处方、滥用药套取补偿资金。为此，他们加强了对村一级机构合理用药的培训和监督。此外，政府还计划免费为村卫生室配备电脑，与卫生信息中心、医保中心和各医疗机构联网，并对村卫生室电子处方实行监管。

　　“下一步，我们会通过基本药物制度这个抓手，推进配套的体制机制改革。”重庆市卫生局相关负责人告诉记者，改革将包括确定村卫生室性质，明确乡村医生身份，保障基层人员的待遇、养老、准入、退出等基层人事制度改革以及建立配套的财政补偿机制。

　　在推进村卫生室实施基本药物制度过程中，重庆已经开始尝试进行村卫生室的配套改革。在全面启动基本药物制度前，黔江、南岸、大足、璧山、永川5个区、县先行开展了试点，各区、县试点内容各有侧重，如九龙坡、武隆、南岸、永川主要探索解决村医身份，荣昌实行乡村医生“工分制”，铜梁、永川探索实行大学生村医制度，南岸、永川由区财政出钱为乡村医生购买养老保险等。

　　这些改革将更加深入基层医疗体制的核心区域。中国社会科学院一位专家表示，与基本药物制度相伴的配套体制机制改革才是最值得关注的环节。和乡镇卫生院相比，村卫生室的生存能力更加弱小，如果在村卫生室实施基本药物制度，而配套的补偿和运行机制改革没有跟上，那对于基层医疗卫生服务网络的最底层而言，可能会留下巨大的隐患。