社会获得性肺炎的治疗方法

治疗篇

在社会获得性肺炎的治疗中，病原学诊断后立刻进行治疗是至关重要的。由于肺炎的病原体种类繁多，我们不能等待所有结果都出来后再行动。一旦肺炎的诊断确立，我们应基于经验开始试验性治疗。

当病原学诊断明确后，我们需要根据结果调整抗生素的使用。社会获得性肺炎的病原体虽然众多，但大多数情况都局限于少数主要病原体，这使得抗生素的选择相对明确。

对于没有潜在危险因素和轻度社会获得性肺炎患者，我们可以使用红霉素进行治疗。对于最常见的病原体，如肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌，我们可以使用每次0.3～0.5g的红霉素，每6小时口服一次，或者每次1.0～1.2g进行静脉滴注。特别是后三种病原体，由于它们主要在细胞内繁殖，只有少数抗生素能有效应对，环内酯类抗生素是首选。

对于肺炎链球菌引起的肺炎，青霉素G应是首选，常用量为80万～160万U，每隔4～6小时肌内注射一次。对于中毒性休克患者，剂量可增加到200万～400万U。由于耐青霉素G的肺炎球菌在国内较为罕见，因此红霉素可作为青霉素过敏患者的替代药物，每日剂量为30～40mg/kg体重，疗程为7～10天或退热后72小时停药。

国内的研究显示，大多数细菌对头孢菌素敏感，第二代和第三代头孢菌素具有更强的活性，对β-内酰胺酶稳定性高，且痰浓度高。对于严重感染者，我们可以考虑将头孢菌素作为首选。大环内酯类抗生素对肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎的治疗效果显著。对于军团菌引起的社会获得性肺炎，红霉素是近年来的首选药物。由于细菌在细胞内生长，红霉素能在多形核白细胞中达到较高浓度，从而杀死细菌。

在治疗过程中，我们必须强调足够长的药物治疗时间。肺部疾病往往需要1-2个月的时间才能完全消失。如果过早停药，很容易复发。药物治疗应至少持续3周或更长时间。近年来，克拉霉素和阿奇霉素等大环内酯类抗生素的新品种被发现，对军团菌感染的疗效比红霉素更强，且胃肠道副作用更少。

对于金黄色葡萄球菌肺炎的治疗，最好根据药敏试验及时选择抗菌药物。对于耐药菌株，我们可以选择苯唑西林等β-内酰胺酶青霉素制剂、红霉素、氯霉素等药物。联合使用阿米卡星或妥布霉素可以产生协同作用，增强抗菌效果。如果有抗甲氧苯青霉素菌株（MRSA），可选用万古霉素、利福平、夫西地酸等药物。对于铜绿假单胞菌引起的社会获得性肺炎，早期联合应用敏感抗生素是治疗的关键。庆大霉素、妥布霉素等药物对铜绿假单胞菌肺炎有很好的疗效。疗程需要持续足够的时间以确保治疗效果的巩固和疾病的彻底治愈。在社会生活中，肺炎克雷白杆菌引发的社会获得性肺炎虽然比例不大，但仍然需要我们高度关注。对于这种疾病，采用有效的抗生素进行治疗是至关重要的。羧苯西林、哌拉西林等药物被推荐用于对抗这种细菌。具体而言，每天20-40g的羧苯西林或8-16g的哌拉西林，通过静脉滴滴的方式给药，或者选择阿米卡星，每日两次肌肉注射，每次0.2g。头孢他啶也是一种有效的药物，每天使用2-4g，同样通过静脉滴滴的方式给药。治疗时，药物剂量需充足，疗程应足够长，直至病变完全愈合。支持治疗也是不可或缺的一环。

对于那些存在明显基础疾病（如慢性支气管炎、嗜酒、老年人、弱者、近期流感、糖尿病或神志障碍、免疫功能障碍等）的患者，诊断病因并相应治疗显得尤为重要。这类患者更容易受到流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他摩拉克菌和革兰阴性菌的感染。对于这部分人群，推荐使用第二代头孢菌素（如头孢呋辛），每次750mg-1.5g，每8小时服用一次。对于免疫失调或近期接受过革兰阳性菌抗生素治疗并患上社会获得性肺炎的患者，建议一开始即使用更广泛的抗生素治疗，如第三代头孢菌素，每次1g，每8-12小时一次。头孢哌酮或亚胺培南/西司他丁钠也是可选的药物，疗效显著。

至于社会获得性肺炎的预后，情况相当严峻。在美国，门诊或家庭治疗的社会获得性肺炎死亡率不到1%，但住院患者的死亡率可达2%-21%，重症患者的死亡率更是高达40%。虽然我国的社会获得性肺炎死亡率缺乏统计数据，但一些研究提示，老年人、无胸痛症状、呼吸急促、舒张压降低、神志模糊、血尿素氮水平升高、白细胞增多或减少以及洋地黄中毒等因素可能预示更高的肺炎死亡风险。

值得注意的是，一些研究发现，血浆白蛋白水平低于30g/L的患者在医院感染的死亡率可能更高。相对而言，由M.pneumoniae或C.burnetii引起的肺炎死亡率较低，而铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌引起的社会获得性肺炎死亡率较高。肺炎链球菌肺炎的死亡率一般为12%，合并菌血症的死亡率可达19%。

在治疗和康复过程中，患者需保持积极乐观的心态，积极配合医生的治疗和建议，以便更好地战胜疾病，恢复健康。