应保证有效使用基本药物

　　财政部财政科学研究所 刘军民

　　在各界期待良久之后，国家基本药物目录及其实施意见于8月18日正式颁布，并将于9月21日起实施。应该说，颁布基本药物目录并不难，要保证其长效运行却并非易事。

　　新制度离不开多方协调

　　基本药物制度的一个核心内容是要执行按购进价格零差率销售。这意味着医疗机构卖药的多少与自身利益无关，有助于从根源上革除大处方、多开药的弊病。，要顺利实现这一转变，离不开相关政策配套和制度保障，其中重要的方面包括医疗服务价格的调整到位、政府财政补助的完善等。从目前来看，这些政策改革并没有完全落实到位，有的甚至还在酝酿中。有关部门需要认真审视，这些配套条件是施行基本药物制度的前提，还是并行互为补充？如果是前提条件，则应尽快先行落实到位，否则基本药物制度实施起来困难重重。

　　基本药物制度和是新的重点和难点，牵涉面广而复杂，涉及多方面利益关系的调整。基本药物制度的运行包括招标、生产、配送、定价、使用、医疗报销、零差率销售等各个环节，每一个环节的改革都会对现有利益格局产生影响或冲击。

　　谁为零差率埋单

　　实施意见规定，对于国家基本药物，政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售。目前基层医疗机构收入来源结构比较单一，其药品收入占总收入的比例高达60%。基本药物零差率销售，必将造成基层医疗卫生机构收入大幅下降，这部分减少的收入势必影响基层医疗机构的正常运转。解决这个问题关系到基本药物制度能否顺利实施。

　　北京市从2006年12月起，在17个区县的基层医疗机构开展试点，实施300多种基层用药的统一配送、零差率销售，并纳入新农合和城镇居民医疗保险报销。当年北京市政府拿出了专项财政补贴3亿元，但至今部分区县基层医生销售零差率药品的补贴仍未全部落实，导致零差率药品在基层使用情况并不理想。

　　天津市今年4月开始零差率销售的社区卫生基本药物多达537种。尽管社区卫生机构门诊量较同期上升了30％，但由于政府补偿机制没有跟进，基层医疗单位收入却没有上升，也影响了执行政策的积极性。北京和天津尚且如此，对于广大中西部地区来说，如果没有中央财政的足够支持，要大面积地推广基本药物制度更不容乐观。

　　谁来为基本药物零差率销售埋单？就现阶段来说，现实合理的选择是寻找多方面和多途径的替代之道。

　　一是加快完善财政补偿机制。政府补助政策能否落实到位，这是决定基本药物制度能否顺利实施的关键。但这并不意味着财政应该把以前的药品加成收入补回来，否则就是换汤不换药。基本药物制度核心要义在于改变靠药品加成来维持运转的旧机制，体现基本医疗卫生的公益性。财政部门应加快推进制度建设，核定好财政需要负担的部分，落实政府投入，改革基层医疗卫生机构经济补偿机制，确保其正常运行。

　　二是提高医疗服务的价格补偿。当前，我国医疗服务定价机制尚未改革到位，劳务定价偏低，这是导致以药养医的重要原因之一。为配合推进基本药物制度实施，应加快推进医疗服务价格调整的改革步伐，理顺医疗服务价格，使基层医疗卫生机构能够基本实现以医养医。

　　三是基本药物制度要与医保报销政策衔接。根据实施意见，基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。当前各类医保基金存在较大结余（当年结余和累积结余都比较多），这对提高基本药物的报销比例来说，是一个非常有利的条件和时机。据悉，国家有关部门计划在今年11月底前完成基本医疗保险目录调整工作，其中一项重要内容是应率先提高基本药物的报销比例。

　　上述三个方面的配套条件，从目前来看，除医保报销政策的衔接有望近期能配套上，医疗服务价格的调整和财政补偿机制的完善都不是短期能完成的。特别是医疗服务价格的调整，在一些基层医疗卫生单位，为了吸引患者在基层就医，不仅不太可能提高医疗服务定价，有的还执行了免收挂号费和诊疗费的政策。，从短期来看，似乎只有加大财政补偿这一可行出路，但这将取决于地方政府的财政能力、投入意愿以及政府间责任的分担。中央和省应该承担什么责任？市县（区）应承担什么责任？上级政府又如何调动地方施行基本药物制度的积极性？目前来看，还没有看到各级政府关于实施基本药物制度的明确责任框架。实施意见只是笼统地规定一句“实行基本药物制度的县（市、区），政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售，各地要按国家规定落实相关政府补助政策”。如果只是简单地将这项制度的推行权责下放到省一级，特别是一味地要求县（区）级政府来承担制度推行的成本，则又是典型的“中央出政策、地方出钱”，地方必是意见不少、积极性不高。就现实情况来说，多数地方财政特别是中西部地区基层财政还没有摆脱财力困境，可以预见，靠地方政府来为这项改革埋单力不从心。

　　制度激励尤为关键

　　国家基本药物制度的关键在于促进基本药物的使用。而要保证有效使用，则必须建立相应的激励和责任机制。

　　建立基本药物制度使用的激励和责任约束机制，应从以下几方面入手

　　——要最大限度地调动医疗机构和医务工作者使用基本药物制度的积极性，使之自觉地优先使用基本药物。

　　——要使患者主动愿意接受基本药物。这一方面要提高基本药物的报销比例，提高公众使用基本药物的积极性；另一方面也要加强宣传，让老百姓认识到基本药物是政府以国家名义推荐的安全、经济和优效的药物。

　　——要调动各级地方政府推进实施基本药物制度的积极性。实施基本药物制度势必在客观上增加地方财政的支出，中央财政应加紧出台基本药物实施专项资金补助政策，并在条件具备时，将之纳入规范的、按因素法测算的一般性转移支付中，赋予地方推行基本药物制度的适足的能力和动力。在方式上，建议国家在安排基本药物制度预算补助资金时试行“以奖代补”的机制，根据各地基本药物制度的推行情况来安排卫生转移支付资金，以提高地方加快推行这项制度的积极性。