小儿结核病有哪些表现及如何诊断

在探寻结核病的早期诊断之路上，我们必须深入挖掘病史的每一个角落。除了关注现病史和BCG疫苗接种史外，家庭病史的重要性亦不容忽视。每一丝结核病接触史都可能为诊断提供重要线索。我们还需要留意急性传染病史，特别是麻疹、百日咳等疾病。结核病过敏史，如结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核菌素阳性反应等，也是诊断过程中的关键要素。临床症状方面，儿童主要表现为低热和结核病中毒症状。呼吸系统症状在初期并不明显，咳嗽、痰、咯血或呼吸困难等症状往往较为严重时才出现。在体检过程中，肺部的物理特征可能并不明显，与肺病变的程度不成比例。只有在病变广泛或形成空洞时，才会出现相应的体征。浅表淋巴结可能轻度或中度肿胀，肝脏和也可能轻微肿胀。需要警惕高度过敏表现，如结节性红斑、皮疹性结膜炎等。实验室分析中，X线检查是诊断结核病的重要工具。它能揭示结核病的范围、性质、类型和病变活动情况。通过重复检查，可以区分结核病和非结核病疾病，并作为治疗过程中疗效的判断指标。初始感染病变由于范围小、吸收快，容易被其他组织阴影所掩盖。愈合后，多留下钙化点。通过侧位或斜位摄影、断层摄影等技术，能更精确地确定病变位置和范围，评估支气管是否受压或狭窄。在诊断过程中，结核菌素试验也是关键的一环。感染后约4至8周，身体会对结白产生过敏反应。这时进行的结核菌素试验可以判断受试者是否感染了结核菌。这一试验的发生机制在于，首次感染结核杆菌后，T淋巴细胞被激活并大量增生，形成具有抗体样受体的致敏淋巴细胞。当再次接触结核菌素时，会产生强烈的淋巴因子反应，引发局部硬肿等阳性反应。在我国，常用的有旧结核菌素（OT）和提纯蛋白质衍生物（PPD）。旧结核菌素试验的剂量问题也需谨慎对待。通常使用1∶1000或1∶2000的稀释剂，但对于活动性结核病疑似患者，应使用1∶10000的稀释剂以降低局部过度反应和病变风险。试验后48至72小时观察结果。阳性标准包括红晕及硬肿的大小等。值得注意的是，自广泛推行BCG接种后，结核菌素试验的诊断价值相对有限。自然感染与BCG接种后的过敏反应可通过阳性反应的强度和持久性来区分。自然感染通常表现为强阳性反应，持久不消失；而BCG接种后多为弱阳性反应，持续时间短，逐渐消失。结素反应只代表结核杆菌感染，并不直接反映疾病和病变的活动性。结合儿童年龄、BCG接种史和结核病接触史，有助于推测感染的活动性。对于婴儿尤其是未接种疫苗的婴儿，结素阳性反应可能意味着活动性结核病。但阳性反应的大小和强度并不直接反映感染是否愈合、活动或正在发展。尽管如此，年龄较小的儿童出现强烈阳性反应时，仍应高度警惕结核病的可能性。通过上述多维度的分析和解读，我们离早期正确诊断结核病的目标又近了一步。在生命的某些阶段和特定情境下，身体对结核病的过敏反应可能会减弱或暂时消失。当个体面临如麻疹、百日咳、猩红热及肝炎等急性传染病时，在接下来的1至2个月内，身体对结核病的反应能力可能会受到影响。在体质极度虚弱的情况下，如营养不良、严重脱水或水肿等，身体对结核病的防御机制也会暂时减弱。对于像小米肺结核、干酪性肺炎、结核性脑膜炎等严重结核病，身体对结核菌的过敏反应可能会暂时消失。

在治疗过程中，一些医学手段如肾上腺皮质激素治疗和免疫抑制剂的应用，也可能导致身体对结核病的过敏反应减弱。对于存在免疫缺陷，无论是原发还是继发的情况，身体对结核病的防御能力也会受到影响。

对于儿童这类无法自主咳痰的群体，寻找结核菌的方式有其特殊性。由于儿童经常吞咽痰，我们可以通过早上空腹时的胃洗涤液来检测。这种方法的检出率相当高，尤其是对于浸润性肺结核和酪状肺炎，检出率可达到30％至50％。而对于一般原发综合征和支气管淋巴结结核，涂片的阳性率为7％至8％，培养阳性率则能达到15％。这些检测方式不仅有助于诊断，还能为治疗提供指导。

自上世纪八十年代以来，科技的进步为结核病的诊断提供了更多手段。例如纯化抗原5和6ELISA体液中结核杆菌抗体的辅助诊断，以及乳胶凝集试验和ELISA结核核杆菌可溶性抗原的早期诊断。近年来，分子生物技术的应用更是大大提高了结核病的诊断率。PCR多聚酶链反应能够利用体外基因扩张发现极微量的结核杆菌基因组特殊片段，例如在对脑脊液等标本的检测中，结核性脑膜炎患者的阳性率甚至可以达到91%。

在血液检查方面，急性期时血液成分的变化可以为结核病的诊断提供参考。在急性期，白细胞数量可能增加到（10至20）×109/L，中性粒细胞、单核细胞等也会发生相应变化。随着病情的发展，血液成分的变化会有所不同，综合临床表现和X结核病判断，可以更准确地对结核病的活动性进行评估。

淋巴结穿刺液涂片检查也是诊断结核病的重要手段。通过淋巴结穿刺液涂片，我们可以发现结核结节、干酪坏死等特异性结核变化，这对于结核病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。