继发性纵隔感染治疗前的注意事项

面对纵隔急性感染这一严峻挑战，我们需迅速行动，采取有力措施。任何延误都可能导致无法挽回的并发症，甚至生命危险。想象一下食管穿孔的可怕场景，口腔中的有害细菌如洪水般涌出，引发严重的中毒。这些细菌或毒素通过纵隔丰富的淋巴网迅速扩散，菌血症、毒血症和败血症的威胁迫在眉睫。

一旦心脏手术中出现胸骨颤抖的诊断明确，我们必须立即再次手术。如果皮肤完好无损，无感染迹象，只需重新打开原切口，调整并紧固松弛的钢丝，使胸骨恢复稳定。若钢丝断裂或切开了胸骨，我们应果断取出，用新的钢丝重新固定胸骨。针对一侧胸骨松动或断裂的情况，我们应采用特定的缝合方法（如图1所示），确保胸骨的稳固。

图1展示了胸骨劈偏固定的巧妙方法。对于开放引流法，这是一种古老而传统的方法。它需要打开切口，清洗伤口，去除脓液、坏死组织和感染的肉芽组织。然后用湿纱布引流伤口，并经常更换药物，使用抗生素控制感染。尽管这种方法有一定的优点，如及时处理感染灶，但它也存在一些明显的缺点，如患者疼痛剧烈、病程长，胸骨移动导致胸部不稳定，以及心脏和大血管出血的风险。这种方法仅适用于特定的病例，如术后胸部稳定的纵隔炎和炎严重且无法耐受的病例。

相比之下，密闭引流法则是一种更为先进的治疗方法。一旦确诊胸骨哆嗦开纵隔感染，我们立即进行再次手术，彻底清创，去除感染组织和纤维沉积物。术后使用抗生素溶液或povidond-碘溶液进行连续性抗生素治疗。通过这种方法，我们可以迅速控制感染，并在感染未扩散导致胸炎的早期阶段取得良好的治疗效果。我院采用此法处理17例病例，取得了良好的效果。

具体操作时，我们在静脉注射和静脉综合下进行手术。气管插管以辅助呼吸。拆除胸骨中间的缝线，打开原切口。清除所有松动、断裂或切割的不锈钢丝，刮除胸骨边缘的骨蜡。打开胸骨，吸收纵隔内的脓液。如果心包无感染，我们会探入心包以避免感染扩散。彻底清洗后，我们不缝合打开的心包，而是在颈部胸骨上引入多个侧孔和直径0.3cm的硅胶管放置在上纵隔。乳胶引流管被放置在隔膜心包腔和右心房旁边。手术后，我们开始连续灌注抗生素溶液，如庆大霉素或其他敏感抗生素的稀释剂。

这种方法的优点包括胸骨无运动，稳定性好，患者疼痛小，愈合时间短，以及减少了多次换药引起的再感染和心脏大血管出血的风险。它也存在一定的缺点，如引流不良可能引起的死腔（如图2所示）。

图2展示了肌肉充填法的应用。对于纵隔感染侵入胸骨的患者，我们可以部分或全部切除胸骨，并使用胸大肌和腹直肌进行填充，然后缝合。这种方法已经取得了一定的成功，为患者带来了更好的治疗效果。

该手术方法的优点在于愈合时间短暂，胸部稳定性极佳，呼吸功能恢复良好。它避免了敷料并发症的出现，使创面更加平整，从而减少了患者的精神创伤。以一位慢性纵隔感染患者为例，经过清创术后部分胸骨被切除，随后利用胸大肌进行填充，缝合一气呵成。这种处理方式不仅提高了愈合效果，而且更适合慢性和反复发作的患者。如图3和图4所示。

图3展示了胸骨切除的过程，这一步骤是手术的关键之一。而图4则展示了肌肉填充法，这种方法利用患者自身的肌肉组织进行填充，有助于迅速恢复胸部的稳定性和功能。

一旦诊断出胸骨裂开并发的纵隔感染，应立即进行手术治疗。如果感染并不严重或没有涉及胸肌裂开，可以进行局部换药观察。当感染涉及到胸骨和前纵隔时，必须彻底清创并对胸骨进行重新固定。在清创后，应放置引流管并使用抗生素进行冲洗。对于晚期胸骨感染，手术中应彻底清除病变的胸骨组织，进行彻底的清创，并植入胸大肌以促进愈合。

该方法以其独特的优势，如快速愈合、良好的胸部稳定性和呼吸功能恢复，以及减少并发症等优点，成为治疗胸骨裂开纵隔感染的有效手段。通过合理的手术操作和对患者的个性化治疗，相信该方法将为更多患者带来福音。