继发性腹膜炎治疗前的注意事项

治疗策略是疾病康复的关键，针对不同的病情，需采取不同的治疗方法。对于腹膜炎的治疗，非手术治疗和手术治疗都有其独特的地位和作用。

非手术治疗主要适用于病情较轻的局限性腹膜炎，以及无法明确诊断患者的短期观察。在这个过程中，患者的体位、禁食和胃肠道减压、纠正低血容量和组织器官低灌注、营养支持、抗生素的应用和器官功能支持等方面都需要密切关注。

对于体位，无休克患者应采用半卧位，这样有利于盆腔腹部渗出物的积累，以限制吸收。半卧位可放松腹肌，避免隔膜受压。但在此过程中，应经常移动腿部，防止下肢静脉血栓形成。

在禁食和胃肠道减压方面，这是治疗腹膜炎的重要手段之一。通过胃肠道减压，可以减少患者的腹胀，防止胃肠道内容物的持续泄漏。但在减压过程中，应防止过长时间增加患者的疼痛，影响水电解质、酸碱平衡或某些并发症的发生。

在手术治疗方面，包括修复器官穿孔、清除腹腔病变、细菌和感染物，减轻压力，避免腹膜腔间隔综合征等。大多数患者需要进行急诊手术，彻底吸收腹部脓性渗出物，预防晚期腹部脓肿。但对于一些病情较轻或诊断明确的患者，可以暂时停止手术，密切观察。

无论是非手术治疗还是手术治疗，都需要根据患者的具体情况和病情的发展来决定。在治疗过程中，还要密切关注患者的生命体征和病情变化，随时调整治疗方案。只有这样，才能最大程度地保障患者的康复和安全。

在腹膜炎的治疗中，抗生素的应用也是非常重要的一环。早期腹膜炎多为需氧菌感染，后期则主要是厌氧菌感染。联合用药是临床上最好的选择。还应避免使用肾毒性抗生素，注意器官功能支持，如呼吸功能支持、肾功能保护等。

腹膜炎的治疗需要综合考虑患者的具体情况和病情的发展，采取合适的治疗策略和方法。只有这样，才能最大程度地保障患者的康复和安全。(2)手术方法：

手术切口的选择是首要步骤。针对病变部位，设计合适的切口。对于诊断不明确的情况，通常选择右腹直肌小切口，并根据需要向上或向下延伸。切口应贴近病变，长度充分以确保手术操作。

在腹部打开后，首要任务是探索。尽量吸收腹腔内的渗出物，关注大网膜包裹或浑浊液体积累的区域，这些通常是原发病变的部位。为避免感染扩散或毒素吸收加重，不建议进行广泛探索，除非有明确的疑似病变如创伤。

病变清除是治疗腹膜炎的核心步骤。清除原发病变是首要任务，但对于无法耐受的患者，可进行造口或修复，局部置管排水。手术过程应温和，避免对肠道和肠系膜造成过多损伤。原则上，坏疽阑尾和胆囊应被切除。但如果炎症严重、解剖结构不清晰，或者患者状况不允许，可以先进行排水或胆囊造瘘，待病情稳定后再进行手术。对于肠梗阻和肠坏疽严重的患者，若无法切除，应先进行坏疽肠段外置手术。

接下来是腹部清洁。尽可能地清除和吸收腹膜炎的渗出物、脓液、食物残渣等。对于局限性腹膜炎，可以局部吸收脓液而不进行腹腔清洗，以避免感染扩散。但对于弥漫性腹膜炎或腹部污染严重的情况，可以使用生理盐水大量清洗腹腔。清洗过程中要注意患者的呼吸状况，如有必要，可连续灌注。

关于腹腔引流，尽管存在争议，但建议对急性弥漫性腹膜炎无需放置腹腔引流。仅在形成脓肿、未治疗的病变、坏死组织、消化道出血或消化道瘘的情况下才进行。推荐使用黎氏管（双套管负压吸引）进行引流。

腹腔镜技术的应用为治疗提供了新的选择。根据病变部位进行有针对性的治疗，特别是对于开腹手术无法处理的情况。腹腔镜可避免误诊、更换切口或延长切口，并可以指导切口的选择。腹腔镜手术还可以通过无菌袋切除化脓性组织，减少伤口感染的机会。但由于腹腔镜的限制，它不能完全取代传统开腹手术。

(3)术后处理：

术后处理至关重要。根据APACHE-Ⅱ评分系统（表1）决定是否需要严重监测。患者恢复后应采取半卧位，使渗出物流入盆腔。保持胃肠道减压畅通，直至功能恢复。注意水和电解质的平衡，尽快给予全胃肠道外营养支持。加强抗生素的应用并根据情况调整。对于结肠瘘、小肠瘘等分期手术患者，一般需等待3个月后再进行治愈手术或确定性手术。

预后：

严重继发性腹膜炎的死亡率较高，超过20%。早期多因多器官衰竭死亡，后期可能因腹部残留感染、特别是膈脓肿或多发性脓肿而死亡。部分患者因腹膜炎渗出物中的纤维蛋白形成肠粘连或粘连带，导致急性肠梗阻，也可能长期出现慢性不完全性肠梗阻症状，这些病症不易治愈。

基于5030例重症患者的持续预测，当APACHE-Ⅱ点数为24时，病死率为50%；超过42点时，病死率更是高达90%以上。